Z obrad październikowej NRL

Wszystko zostało powiedziane

W dniach 13-14 października obradowała Naczelna Rada Lekarska. Pierwszego dnia członkowie NRL spotkali się z kierownictwem Ministerstwa Zdrowia w siedzibie resortu. Minister zdrowia Franciszka Cegielska poprosiła prezesa NRL Krzysztofa Madeja o poprowadzenie obrad.

Dziękując za zaproszenie Krzysztof Madej stwierdził, że należy kontynuować tradycję spotkań kierownictwa Ministerstwa Zdrowia z NRL. Głównym tematem, o którym powinniśmy porozmawiać na wstępie, jest sprawa zasad współpracy pomiędzy administracją rządową i samorządem lekarskim - stwierdził. Dziękując minister Cegielskiej za decyzję o spotkaniu się z NRL wyraził jednocześnie żal, iż odbywa się ono tak późno, Przypominając, że jednym z głównych zadań samorządu jest pomoc administracji rządowej w rozwiązywaniu problemów społecznych zwrócił się do Franciszki Cegielskiej z wyborem 14 pytań - problemów, które powinny stać się przedmiotem poszukiwania wspólnych rozwiązań.

- Nie chodzi tu o zamkniętą listę, ale o pewien sposób komunikowania się z tym gremium, które w moim przekonaniu jest naturalnym zapleczem ministra zdrowia i jeśli tej współpracy nie ma, jest to dowodem niedomogi państwa, ponieważ śmiem twierdzić, że zapleczem politycznym ministra zdrowia powinien być samorząd - zauważył prezes NRL.

Dziękując za prezentację problemów Franciszka Cegielska przyznała, iż są one zbieżne z tymi, nad którymi pracuje i o których rozwiązanie będzie zabiegała. Dopuściła możliwość istnienia systemu ustalającego współpracę administracji rządowej z samorządami (w tym lekarskim i pielęgniarskim) w części dotyczącej ochrony zdrowia. Potwierdziła, że jest również wiele problemów dotyczących poszczególnych zawodów medycznych i ogromna ilość propozycji składanych do rozważenia przez parlament.

W jej opinii istnieje pilna potrzeba ustalenia zasad współpracy między administracją rządową a samorządem medycznym (czy zawodami medycznymi).

Zdaniem minister Cegielskiej, do porządkowania prawa może się przyczynić propozycja przygotowania ustawy ustrojowej o ochronie zdrowia czy o systemie ochrony zdrowia. Ustawa ta powinna zawierać 6 podstawowych działów, takich jak: obowiązki państwa, prawa pacjenta, zakłady opieki zdrowotnej, zawody medyczne i samorządy zawodów medycznych, bezpieczeństwo zdrowotne, profilaktyka i promocja zdrowia.

Przypominając o przyjęciu przez Rząd nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym minister zdrowia określiła ją jako porządkującą. Po upływie roku od wprowadzenia reformy ubezpieczeń zdrowotnych Rząd jest zobowiązany do przedłożenia parlamentowi sprawozdania z funkcjonowania nowego systemu. Stwierdziła, że dopóki to nie nastąpi, wszelkie oceny i dyskusje są przedwczesne.

Franciszka Cegielska poprosiła obecnego na spotkaniu Józefa Płoskonkę - podsekretarza stanu w Ministerstwie Spraw Wewnętrznych i Administracji - o przedstawienie aktualnych regulacji prawnych w ochronie zdrowia.

Zdaniem ministra Płoskonki, kośćcem wszystkich reform jest reforma administracji publicznej. Powstaną dwie ustawy korygujące tę reformę. Pierwsza: "O zmianie niektórych ustaw związanych z funkcjonowaniem administracji publicznej"- jest już po pierwszym czytaniu w Sejmie. Projekt drugiej ustawy zostanie przedstawiony Sejmowi do połowy przyszłego roku. W ustawie pierwszej znajduje się nowelizacja 60 ustaw prawa materialnego.

W opinii Józefa Płoskonki należy szybko zmieniać to, co jest niewłaściwe, a nie czekać na ważną ustawę ustrojową o ochronie zdrowia, nad którą dyskusja będzie trwała co najmniej pół roku.

Nowelizacja ustawy o zakładach opieki dotyczy dwóch zmian. Pierwsza stanowi, że podmiot, który utworzył publiczny zoz nawiązuje z kierownictwem tego zakładu stosunek pracy na podstawie powołania lub umowy o pracę, albo zawiera z nim umowę cywilno-prawną. Druga propozycja zmian dotyczy powoływania konsultantów wojewódzkich. Wojewoda w porozumieniu z ministrem zdrowia może powołać konsultantów wojewódzkich. Minister zdrowia określi rodzaj rozporządzenia, tryb powoływania konsultantów krajowych i wojewódzkich oraz ich szczegółowe zadania i uprawnienia, sposób finansowania tych zadań oraz zakres współpracy pomiędzy konsultantem krajowym i wojewódzkim.

Zmiana kolejna dotyczy projektu nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza. Po pierwsze - okręgowa rada lekarska przyznaje ograniczone prawo wykonywania zawodu w celu odbycia stażu i złożenia egzaminu końcowego. Po drugie - organizacja i zapewnienie odbycia stażu podyplomowego dla osób mających stałe miejsce zamieszkania na obszarze województwa jest zadaniem marszałka województwa. Po trzecie - okręgowa rada lekarska w drodze uchwały, w porozumieniu z marszałkiem województwa kieruje do odbycia stażu na obszarze swojego działania lekarzy, lekarzy stomatologów, którym przyznała ograniczone prawa wykonywania zawodu i wpisała na listę członków.

Tak będzie wyglądała - jeśli parlament to uchwali - konstrukcja odbywania staży.

Józef Płoskonka powiedział, że zdaniem posłów obszar działania okręgowych izb lekarskich nie pokrywa się z podziałem administracyjnym kraju, co może utrudnić prace legislacyjne.

Kolejne zagadnienie, które poruszył minister Płoskonka, dotyczyło współpracy z wojewodami w kwestii prywatyzacji. Dzisiaj nie można mówić o prywatyzacji samodzielnych, publicznych zoz-ów w sposób, jaki wynika z ustawy o prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych. Dlatego jednym z rozwiązań jest utworzenie spółki prawa handlowego (osoby fizyczne lub prawne wnoszą aport w postaci majątku lub gotówki). Jako osoba prawna zoz musi mieć zgodę organu założycielskiego - wynika to z art. 53 ust.2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Inną formą jest wniesienie przez jednostkę samorządu terytorialnego (gminę, powiat lub województwo) aportu do spółki prawa handlowego w postaci majątku zlikwidowanego zakładu opieki zdrowotnej.

Porównując obecną sytuację do pożaru, który trzeba ugasić, Konstanty Radziwiłł powiedział, że uporządkowania wymaga ustawa o zawodzie lekarza oraz cały szereg rozporządzeń do niej (niektóre z nich muszą być wydane natychmiast). Nie istnieją rozporządzenia regulujące rejestrowanie praktyk lekarskich. Nowego opisania w ustawie o zawodzie lekarza wymaga podyplomowe kształcenie ustawiczne, jak również artykuły dotyczące procesu specjalizacji. Nowelizacji wymaga ustawa o zoz-ach wraz z szeregiem rozporządzeń do niej. Uporządkowania i nowelizacji wymaga także ustawa o izbach lekarskich, aczkolwiek nie w takim trybie, jaki przedstawił minister Płoskonka.

Szybkiej nowelizacji wymaga również ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Konstanty Radziwiłł przypomniał, iż ustawa odsuwa środowisko lekarskie, a w szczególności izbę lekarską od odpowiedzialności czy współodpowiedzialności za to, co dzieje się w ochronie zdrowia.

Odnosząc się do projektu ustawy o ochronie zdrowia Konstanty Radziwiłł powiedział, iż ważną jej częścią, a być może odrębnym aktem prawnym, powinna być ustawa o zawodach medycznych. NIL oczekuje ściślejszej współpracy w zakresie porządkowania problemów ochrony zdrowia także na etapie roboczym.

- Jako sekretarz NIL z przykrością stwierdzam - powiedział - iż projekt ustawy znajdujący się obecnie na etapie II czytania w Sejmie (o czym mówił minister Płoskonka) nigdy nie trafił do NIL. Dlatego widziałbym konieczność powołania wspólnej komisji - przynajmniej w zakresie legislacji.

Nawiązując do wypowiedzi sekretarza NRL minister Płoskonka stwierdził, iż każda ustawa prawa materialnego w taki czy inny sposób dotyka zawodu lekarza.

- Przygotowując ustawę o zmianie niektórych ustaw konsultowałem się z prawnikami - powiedział. - Skontaktowałem się z organizacjami, które wymienili. Czy najważniejsza ustawa, która zmieniła podział terytorialny państwa była konsultowana z wami?

Konstanty Radziwiłł poprosił Józefa Płoskonkę, aby nie mieszał spraw podziału terytorialnego kraju z ustawowymi funkcjami samorządu lekarskiego.

- Jeżeli panu prawnicy doradzali, ze tych artykułów nie trzeba konsultować z izbą lekarską, to niech pan wyrzuci tych prawników, bo oni po prostu źle panu doradzają - powiedział sekretarz NRL.

Uznając całą sprawę za nieporozumienie Józef Płoskonka wyjaśnił, iż kompetencje okręgowych izb lekarskich nie uległy zmianie. Zmienił się tylko partner.

Dyskusja

Piotr Zaborowski zaproponował, aby listę placówek stażowych w ramach stażu podyplomowego ustalała naczelna lub okręgowa rada lekarska, skoro samorząd ma odpowiadać za jakość szkolenia. Zadał również pytanie o skutki prawne wykupu długów samodzielnych zoz-ów.

Minister Płoskonka skonstatował, iż byłoby ciekawie, gdyby któryś z posłów podzielił się tą uwagą w trakcie prac komisji parlamentarnej. Odpowiadając na pytanie o wykup długu skarbu państwa stwierdził, iż jest to sprawa skomplikowana. Skupowanie długów w celu prywatyzacji mogłoby doprowadzić do upadłości.

Włodzimierz Bednorz powiedział, iż izby lekarskie wypełniły swoją rolę historyczną. Potwierdziły swoją sprawność, przejmując bardzo wiele zadań od administracji państwowej - co jednak nie zmniejszyło ani o jotę zatrudnienia w odpowiednich działach tejże administracji. Niestety, pieniądze za te czynności spływają z dużym opóźnieniem. Przez 10 lat izby lekarskie ukształtowały również swoje terytoria. Wiele mniejszych izb chce funkcjonować w dotychczasowym kształcie. Stwarza to określone trudności. Brak konsultacji godzi rykoszetem w system funkcjonowania izb i ich kontakty z urzędami wojewódzkimi/marszałkowskimi. Włodzimierz Bednorz zwrócił uwagę na nieprawidłowość proponowanego zapisu dotyczącego staży podyplomowych, przypisującego ludzi do ziemi.

Jego zdaniem, obecne zapisy prawne nie pozwalają samorządom terytorialnym odpowiednio pełnić roli właściciela swojego zakładu pracy, ponieważ czyj inny jest teren, a jeszcze czyjś inny majątek ruchomy. Nawiązując do projektu ustawy o ochronie zdrowia i prac nad budżetem roku 2001 zauważył, iż można by w tej ustawie zawrzeć całkowitą zmianę systemu finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Nie da się uciec - także w sensie politycznym - od stworzenia koszyka usług gwarantowanych przez państwo (Konstytucja mówi, że świadczenia zdrowotne są finansowane ze środków publicznych).

Czy składka na kasę chorych jest świadczeniem publicznym? Można uniknąć tej prawnej kontrowersji dzięki zapisowi o opłacaniu ze środków publicznych (czyli z budżetu państwa) koszyka podstawowych usług medycznych. I analogicznie do ubezpieczeń społecznych wprowadzić II poziom finansowania - przez kasy chorych. Dzięki temu możliwe byłoby obniżenie składki na kasy chorych. Mogłoby to stanowić impuls do tworzenia III filaru - w postaci ubezpieczeń dodatkowych.

Odpowiadając minister Cegielska poinformowała, iż w przewidzianej ustawie o ochronie zdrowia część dotycząca praw pacjenta zawiera ów koszyk gwarantowanych świadczeń zdrowotnych. Problem stanowi określenie tego koszyka. - Próbę taką musimy podjąć - powiedziała. Zakomunikowała, iż przygotowywane są zapisy określające w sposób jednoznaczny, że składka na ubezpieczenie zdrowotne i kasy chorych, i zoz-y należą do systemu finansów publicznych. Dyskusja nt. II i III filaru będzie konieczna w przyszłym roku, w ramach dyskusji nad ustawą o ubezpieczeniach zdrowotnych. Franciszka Cegielska przypomniała, iż istnieją inne podmioty, nie tylko kasy chorych.

Odnosząc się do spraw legislacji wiceminister zdrowia Andrzej Ryś przypomniał, iż ustawa o izbach lekarskich zapoczątkowała tworzenie prawa medycznego w Polsce. Stwierdził, iż mimo, że polscy ustawodawcy wykonali wielką pracę, nie powstało odpowiednie zaplecze naukowe - na żadnym z polskich uniwersytetów nie ma np. zakładów prawa medycznego. Trzeba to zmienić.

Przyznał, iż aktualnie brakuje ok.70 rozporządzeń (także zaległych) do różnych ustaw. Są wśród nich delegacje ustaw - część z nich straciła sens dalszego istnienia. Inna grupa, to tzw. wrzutki. Typową wrzutką legislacyjną jest tworzenie delegacji o orzecznictwie lekarskim związanej z orzekaniem o niezdolności do pracy, gdzie inna ustawa stwarza delegację dla ministra zdrowia, z której trudno wywiązać się. Następnie Andrzej Ryś bardzo szczegółowo omówił trudności, jakich nastręczają ministerstwu zdrowia procesy legislacyjne.

Andrzej Matyja przypomniał, że brakuje rozporządzeń regulujących rejestrację praktyk lekarskich - poprzednie przestały obowiązywać w czerwcu. NRL do tej pory nie otrzymała żadnego projektu rozporządzenia dotyczącego warunków, wymogów sanitarnych, jakie mają spełniać gabinety lekarskie, nie dostała również projektu rozporządzenia dotyczącego sposobu rejestracji praktyk grupowych.

Nazywając obecny okres w pracy parlamentu ryzykownym Krzysztof Madej zaapelował do kierownictwa resortu zdrowia o czujność, ponieważ pod koniec kadencji wygrzebywane są różne pomysły z przeszłości, które z różnych powodów nie znajdowały posłuchu, a które teraz można przepchnąć, licząc na profity polityczne. Należy zadać pytanie, czy jest możliwe powołanie instytucji prawnej, która uregulowałaby problemy zawodów medycznych, albowiem grozi nam zalew samorządów zawodowych.

W opinii Ewy Kralkowskiej, kasa chorych uzurpuje sobie prawo do kształtowania polityki zdrowotnej. Równocześnie brakuje kontroli nad ich finansami. Wyrażając się krytycznie o legislacji w ochronie zdrowia Ewa Kralkowska stwierdziła, iż dopóki nie zostaną rozwiązane problemy prawne, dopóty lekarze nie będą mogli dobrze chronić zdrowia pacjentów.

Ryszard Golański zapytał, kto powinien kształtować politykę kadrową w poszczególnych regionach kraju: ministerstwo, sejmik wojewódzki, czy też może wojewoda w porozumieniu z samorządem lekarskim? Zapytał również o pieniądze na staże podyplomowe.

Odpowiadając na pytania członków NRL minister Ryś przypomniał , iż istnieje pilna potrzeba nowelizacji rozporządzenia o specjalizacjach. Przyznał, że informacja o przekazywaniu środków do samodzielnych, publicznych zakładów dotarła w teren zbyt późno.

Józef Płoskonka powiedział, że zadania związane z ochroną zdrowia są zadaniami państwa.

Franciszka Cegielska poinformowała, iż żadna ustawa nie określa gospodarki finansowej kas chorych. Pojawił się natomiast zapis o możliwości zaciągania kredytów przez te podmioty.

Stanisław Wencelis zasygnalizował problem kosztów udzielania przez szpitale świadczeń zdrowotnych osobom nieubezpieczonym w sytuacjach bezpośrednio zagrażających życiu, jak również pacjentom chorym psychicznie oraz uzależnionym. Zbliża się koniec roku, a zakłady opieki zdrowotnej nadal kredytują budżet państwa w tym zakresie.

Minister Cegielska poinformowała, iż w najbliższych dniach zostanie podpisane rozporządzenie wynikające z art. 165.

Oceniając bardzo krytycznie pracę resortu zdrowia Ryszard Łopuch stwierdził, iż nikt nie odpowiada za służbę zdrowia. Ministerstwo zrzuca odpowiedzialność na samorządy terytorialne. Samorządy podzielone są na koalicję i opozycję. Reformę realizują ludzie niekompetentni, placówki są coraz bardziej zadłużone. Kolejne ekipy rządzące winą obarczają swoich poprzedników. Kasa chorych żąda sprawozdawczości, ministerstwo żąda sprawozdawczości, sejmik samorządowy i wojewodowie również żądają sprawozdawczości. Ale nikt nie przyjmuje odpowiedzialności. Nazywając kpiną osłony socjalne dla lekarzy Ryszard Łopuch stwierdził, iż niezadowolenie środowiska jest ogromne.

W odpowiedzi minister zdrowia odparła, iż nie da się wyregulować tak wielkiego systemu w przeciągu tak krótkiego czasu. Wyraziła nadzieję, iż system informatyczny ZUS zacznie sprawnie funkcjonować. Niedobory w ściągalności składki sięgają obecnie miliarda 80 milionów zł. Sytuacja placówek jest zróżnicowana. Istnieją takie, w których brakuje pieniędzy na wypłaty, wiele jest takich, w których sytuacja finansowa jest stabilna. Najgorzej jest w lecznictwie zamkniętym. Różnica kosztów odprawy pracownika w zakładzie z tego samego regionu sięga 400 proc.

Zgadzając się z częścią zarzutów wysuwanych przez Ryszarda Łopucha Franciszka Cegielska przeprosiła członków NRL za zwłokę dotyczącą spotkania. - Następne odbędzie się u państwa - zapewniła.

Andrzej Fortuna zapytał, dlaczego minister zdrowia nie bierze odpowiedzialności za to, iż nie zostały wydane rozporządzenia w sprawie zabezpieczenia opieki ambulatoryjnej.

Mieczysław Musiałek powiedział, iż w ustawie o ochronie zdrowia powinna znaleźć się definicja zawodu medycznego. Obywatele zmuszani są do wyboru jedynie słusznego lekarza rodzinnego, a na ludzi realizujących ambulatoryjna opiekę zdrowotną usiłuje się przerzucić koszty zmiany systemu. Wszyscy wiedzą, że pula środków jest zamknięta. Obowiązująca ustawa odbiera leczonemu prawa podmiotu.

Andrzej Sawoni przypomniał, iż w roku bieżącym samorząd lekarski nie otrzymał do chwili obecnej pieniędzy z tytułu refundacji.

Wojciech Cieślik powiedział, iż chciałby usłyszeć propozycję konkretnych rozwiązań, które spowodują zmniejszenie puli spraw nie załatwionych.

Grzegorz Opala zwrócił uwagę, iż kasy chorych powołują swoich konsultantów. - Powinniśmy dopracować się docelowego modelu reformy zdrowia. Jest to problem polityczny. Dlatego należałoby powołać zespół, który wypracowałby taki model. Podkreślił, iż reforma nie rozwiązała problemu szarej strefy.

Maciej Szewczyk zadał retoryczne pytanie: czy my, lekarze, jesteśmy winni, że jest źle w opiece zdrowotnej? - Nie - odpowiedziała minister zdrowia.

Maciej Piróg - sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia stwierdził, iż możliwa jest współpraca w sprawach szczególnych. Konieczne jest limitowanie i kreowanie polityki dotyczącej kształcenia kadr medycznych. Konieczny jest również nadzór społeczny nad polityką kas chorych, ponieważ wybór i opłacanie członków rad kas pozostawiają wiele do życzenia. Konieczna jest również ustawa o gwarancjach zdrowotnych państwa. Wadliwe jest rozporządzenie nt. stopni referencyjnych szpitali.

Krzysztof Madej stwierdził, iż wszystko zostało powiedziane. Zaprosił minister zdrowia na posiedzenia NRL.

Franciszka Cegielska podziękowała członkom NRL za spotkanie i prezentację wspólnych problemów. Przyznała, iż środowisko lekarskie zostało odsunięte od tego, co dzieje się w ochronie zdrowia.

Na tym zakończyła się część ministerialna posiedzenia NRL.

Najważniejszą sprawą dalszej części obrad było przełożenie terminu Nadzwyczajnego V Krajowego Zjazdu Lekarzy (z listopada br. - na kwiecień 2000 r.).

Teksty uchwał i stanowisk z październikowego posiedzenia Naczelnej Rady Lekarskiej publikujemy w Biuletynie NRL.

Jolanta Orłowska