Śladem naszych publikacji

Obowiązki i prawa w praktyce lekarskiej

Z pewnym opóźnieniem dotarł do mnie numer 7-8`99 "Gazety Lekarskiej", a w nim polemika prof. Eleonory Zielińskiej, dr Magdaleny Środy i p. Wandy Nowickiej z artykułem kol. Krajewskiego "Obowiązki i prawa w praktyce lekarskiej". Czytając tę polemikę nie mogę się oprzeć wrażeniu, że jej Autorki albo mylnie stosują pewne pojęcia albo zależnie od swoich potrzeb polemicznych zmieniają zakresy ich nazw.

Pierwszym takim pojęciem jest profilaktyka. Dużo miejsca w polemice zajmuje Autorkom udowadnianie, że kol. Krajewski jest złym lekarzem, ponieważ nie docenia profilaktyki. Treść artykułu kol. Krajewskiego i tekstu polemicznego dotyczy głównie problemu zapisywania kobietom środków antykoncepcyjnych na ich żądanie. Nieporozumienie polega na tym, że w medycynie pojęcie profilaktyki używane jest w znaczeniu zapobiegania chorobom i urazom, a ciąża, jako żywo, chorobą nie jest o czym Szanowne Autorki w ferworze polemicznym zdają się zapominać.

Drugim takim pojęciem jest partnerstwo. Słusznie Autorki polemiki uwypuklają zalety modelu partnerskiego relacji lekarz - pacjent, którego istotą jest informowanie pacjenta o stanie jego zdrowia oraz planowanym postępowaniu diagnostycznym i leczniczym, i w rezultacie uzyskiwanie na to postępowanie jego świadomej zgody. Słusznie też piszą: "w modelu tym pacjent - podmiot współdecyduje o swoim stanie zdrowia, a nie jest tylko przedmiotem działań lekarza". W rezultacie, jeśli poglądy pacjenta i lekarza na proponowane przez lekarza postępowanie różnią się, jeśli pacjent tych propozycji nie akceptuje, to nie wyraża na nie zgody i wtedy oczywiście lekarzowi nie wolno takiego postępowania zastosować. Co robić jednak w sytuacji odwrotnej, kiedy pacjent lub pacjentka żąda od lekarza określonego postępowania, np. przepisania określonego leku, a lekarz ma na to inny pogląd i zgodnie ze swoją wiedzą i przekonaniem nie zgadza się? Z treści polemiki wynika, że jej Autorki uważają, iż lekarz ma to życzenie spełnić, że ma być wykonawcą zleceń klienta czy klientki, żądającej np. przepisania środków antykoncepcyjnych. W tym wariancie lekarz nie współdecyduje! Jakież więc to jest partnerstwo?

Decyzja o podjęciu postępowania leczniczego, a więc również o przepisaniu jakiegokolwiek leku oprócz zgody pacjenta wymaga rozważenia przez lekarza z jednej strony spodziewanych dodatnich efektów, a z drugiej możliwych szkód dla pacjenta w postaci ewentualnych objawów ubocznych. Jest oczywiste, że lekarz tylko wtedy może lek zapisać, gdy stwierdzone u pacjenta schorzenie tego wymaga, a przewidywane korzyści oczywiście przeważają nad możliwym działaniem ubocznym. Jeżeli zdrowa kobieta żąda przepisania hormonalnego leku antykoncepcyjnego, to mamy do czynienia z brakiem zaburzeń, które wymagałyby leczenia oraz z możliwością działań ubocznych mogących zaburzyć funkcje jej organizmu (a więc naruszyć jej zdrowie), które są znane, chociaż niezbyt częste. Nie można więc narzucać lekarzowi, aby swoim postępowaniem narażał zdrową kobietę na niewielkie chociażby ryzyko.

Czy jeśli stwierdzę u pacjenta czy pacjentki uzależnienie od relanium, czy innego leku uspokajającego, to mam mu go na jej czy jego żądanie zapisać, bo jego brak niszczy dobrostan pacjenta? Nie czynię tego i, wierzcie mi Szanowne Autorki, nie dlatego, że, jak piszecie o nas, lekarzach, w swojej polemice "Nikt dobrowolnie nie rezygnuje z władzy, którą posiada". Taka opinia jest głęboko krzywdząca dla naszego środowiska i świadczy o zupełnym niezrozumieniu naszej pracy.

Przy pełnym poszanowaniu podmiotowości pacjenta lekarz musi kierować leczeniem. W przeciwnym wypadku pacjent może zyska więcej wolności, ale straci zdrowie; no i lekarz przestaje być potrzebny. A poza tym, jak rozwiązać sprawę odpowiedzialności za leczenie i to w czasach, kiedy odpowiedzialność lekarza jest szczególnie przez wszystkich podkreślana, a procesów sądowych przeciwko lekarzom jest coraz więcej? Odpowiedzialność musi iść w parze z uprawnieniami, bo inaczej nie może być egzekwowana. Tej oczywistej zależności Autorki polemiki zdają się nie dostrzegać. Zapytam je więc, czy jeśli przepiszę pacjentowi jakiś lek na jego żądanie wbrew mojej wiedzy i przekonaniu , a ten lek przyniesie mu szkodę, to fakt, że go zapisałem na żądanie pacjenta uchroni mnie przez odpowiedzialnością prawną? Z mojej strony pytanie jest retoryczne, ale nasuwa się nieodparcie przy lekturze tekstu polemiki.

Sprawa takiego postrzegania zawodu lekarza, jaki zaprezentowały Autorki polemiki jest bardzo poważna, tym poważniejsza, że jedna z Autorek jest wybitnym prawnikiem, a druga prominentnym politykiem. Obecność w środowisku prawników i polityków zaprezentowanych poglądów na zawód lekarza uważam za niebezpieczną zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy, a więc niebezpieczną społecznie. Dlatego uważam za konieczny bezpośredni dialog między lekarzami i prawnikami na temat interpretacji i sposobu realizacji aktów prawnych mających wpływ na wykonywanie zawodu lekarza.

Stanisław Wencelis

przewodniczący Komisji Etyki ORL

w Katowicach

Terror certyfikatów?

W gabinetach kosmetycznych czy salonach fryzjerskich certyfikaty właścicieli czy personelu są najczęściej tak eksponowane, aby potencjalny klient nie miał wątpliwości co do poziomu oferowanych usług. W gabinetach amerykańskich lekarzy posiadanie na ścianach certyfikatów odpowiednich towarzystw naukowych należy do dobrego tonu.

Dlatego z pewnym zażenowaniem przeczytałam list prof. dr. hab. J. Waleckiego "GL" (nr 9/99) na temat "wymuszania" posiadania certyfikatów PTU, czy akredytacji PTU. Z tekstu listu nie bardzo jasno wynika czy Panu Profesorowi nie podobają się zasady przyznawania certyfikatów przez polskie towarzystwa naukowe, na wzór amerykańskiej tradycji, czy raczej nie znalazł aprobaty fakt, iż aby uzyskać taki certyfikat, należy odbyć szkolenie i za nie zapłacić? Czy też może obawia się Pan Profesor o to, że ponad sto polskich towarzystw mogłoby wpaść na podobny pomysł i wówczas trudno byłoby się zdecydować certyfikat którego towarzystwa wypada wybrać?

Osobiście jestem dumna z posiadania certyfikatu New York Academy of Science, American Institute of Ultrasound, Marquis "Who is who in the world", "Fetal Cardiology Perinatal Cardiac Management" z Uniwersytetu Lund, "Prenatal Cardiology Course" z Pragi, "Language Course"z Oxfordu czy certyfikatu Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego i nie widzę żadnej sprzeczności pomiędzy posiadanymi certyfikatami.

Że zdobycie tych certyfikatów trochę kosztowało? Ja osobiście nie żałuję pieniędzy, które zainwestowałam we własną naukę. Jeśli ktoś nie ma takich potrzeb duchowych nie ma obowiązku kształcenia się na żadnych kursach. Dzisiaj częściej organizuję kursy dla innych niż jestem ich słuchaczem (choć czasami zdarza mi się nadal słuchać dobrych wykładowców) i z tej pozycji wiem ile w sensie materialnym i czasowym kosztuje wyszukanie materiału dydaktycznego, jego opracowanie, przygotowanie slajdów... W czasie jednego z ostatnich wykładów pokazałam 70 slajdów. Łódzka cena wynosi 6-8 zł, liczmy 6 x 70= 420 zł, dodajmy do tego 3 godziny pracy, którą musiałam wykonać kosztem przyjęć w gabinecie prywatnym.

Jeżeli ja "produkuję"wykład i są chętni na ten produkt, dlaczego mam go nie sprzedawać? Przygotowanie kursu wymaga dobrych wykładowców, dobrych wykładów, dobrych materiałów dydaktycznych i dobrej organizacji. Jest to praca jak każda inna i może być ona wymierna.

Pan Prof. Walecki wspomina, iż są kursy organizowane m.in. przez Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, ale chyba nie zdaje sobie sprawy, iż stawki jaką proponuje ta instytucja już 15 lat temu nie można było nazwać honorarium. Przy dzisiejszych cenach za uzyskaną gratyfikację pienieżną może mogłabym pójść do fryzjera, ale do kosmetyczki już nie.

Ceńmy się, Panie Profesorze, i naszą wiedzę zdobytą wszelkimi sposobami, bo to jest podstawa naszej egzystencji. Zachęcam Pana Profesora do organizowania płatnych szkoleń dla lekarzy, może tańszych w stosunku do PTU, może lepszych, na pewno konkurencyjnych. Zachęcam do podjęcia próby opracowania zasad przyznawania certyfikatów Polskiego Towarzystwa Radiologicznego i ustawienia takiej poprzeczki, aby lekarze byli dumni z autografu Pana Profesora. A że na ścianie gabinetu radiologa czy internisty będą wisiały różne certyfikaty? W gabinetach noblistów, których znam każdy jest wart mszy. Może i pod tym względem kiedyś dościgniemy naszych amerykańskich kolegów?

Tymczasem spieszę donieść o niedawnych narodzinach nowej sekcji: Echokardiografii i Kardiologii Płodowej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. W ramach tej sekcji będziemy nie tylko prowadzić szkolenia, ale opracujemy także zasady przyznawania certyfikatów i akredytacji gabinetów po to, by naszym pacjentom gwarantować odpowiedni poziom usług, a naszym członkom satysfakcję z wykonywanej pracy. Jako że Pan Profesor na zakończenie swojej wypowiedzi zawarł anegdotę R. Gary'ego "Obietnica poranka", ja sięgnęłam do bliższego nam K.I. Gałczyńskiego: "Chryzostoma Bulwiecia Podróż do Ciemnogrodu":

"Aczkolwiek świat idzie do przodu,

My go ciągnijmy w tył,

Synowie my Ciemnogrodu

Walczmy z postępem co sil"

doc. dr hab. M. Respondek-Liberska

www.fetalecho.z.pl

To jest nasz czas

Pojawiły się już terminarze na rok 2000. Niedawno były przygotowania do wakacji, a tu już za pasem Boże Narodzenie i ten Nowy Rok 2000, który ma być przełomowy. Oczywiście, wcale taki nie będzie. Należy zresztą jeszcze do XX w. i chociaż głośno mówi się, że do XXI w. mamy jeszcze ponad 15 miesięcy, to my swoje wiemy. Lubimy gesty i wydarzenia okolicznościowe, a więc rok 2000 przywitamy z pompą.

Wieki przechodzą płynnie, a daty są sprawą umowną. W różnych częściach świata, w różnych cywilizacjach ten sam dzień ma inne oznaczenia. Inny rok mają Chińczycy, a inni Żydzi. Tylko zegary odmierzające każdemu z nas sekundy i minuty przesuwają swoje wskazówki w tym samym tempie bez względu na szerokość geograficzną.

Żadne szczególne osiągnięcia nie wiążą się z okrągłymi datami. Działa jednak magia liczb. Rok 2000 albo 9.9.1999, który nie wiadomo dlaczego miał być kresem istnienia tego świata. W przeszłości takich dat można znaleźć wiele, a świat jak pędził, tak pędzi przez Kosmos, nie wiadomo dlaczego i za sprawą kogo. Szczęśliwi są ci, co odkryli sens życia i naszego istnienia na tej planecie. Oni wiedzą po co to wszystko.

Nie lubię starych filmów, tych z początku wieku. Pokazują śmiesznie poruszających się ludzi, w niedzisiejszych strojach. Są zadowoleni, pewni swego, robią miny... To był ich czas. Dziś patrzymy na nich z pobłażaniem. Ich zachowanie jest niezrozumiałe. Od tamtych czasów świat przebył daleką drogę. Przez te bez mała sto lat zmienił się nie do poznania. Nauka i technika zrobiły gigantyczny krok naprzód. Bohaterów tamtych filmów nasz świat by przeraził. To już nie ich czas...

Jak na nas popatrzą za sto lat? Czy tak samo? Szczęście, że nas już nie będzie, bo zrobiłoby się nam smutno, gdybyśmy odkryli naszą nieprzydatność do pięćdziesiątych czy osiemdziesiątych lat przyszłego wieku. Nie starcza wyobraźni, aby przewidzieć jakie one będą. Zresztą ważniejsze dla nas jest to, co my dołożyliśmy do skarbca osiągnięć ludzkości. Był wiek żelaza, był wiek pary. A jak potomni określą nasz wiek? Atomu? Elektryczności? Motoryzacji? Czy Hiroszimy i Oświęcimia? Co było najważniejsze w XX w.? Może to, że runął mur berliński, że upadły systemy totalitarne (chociaż nie wszędzie i nie do końca), że jest Internet, że nigdy nie było tak mało wojen na świecie? Ale są narkotyki. Jest przemoc. Nadal panuje zło. Jak zawsze. Nie ma żadnych przesłanek z historii, aby twierdzić, że narastająca mądrość człowieka jako gatunku zło wyeliminuje. Tyrmand napisał, że każdy człowiek ma w sobie trochę draństwa i wartość człowieka polega na tym, na ile potrafi powstrzymać się od czynienia go innym.

Jaki będzie wiek naszych dzieci i wnuków? Nauka otwiera perspektywy nie do ogarnięcia. Dokąd dojdzie na przykład medycyna? Ale są i zagrożenia. Człowiek musi określić swoje miejsce w życiu i coś zrobić z cywilizacją, która wydaje się, powoli wymyka mu się spod kontroli. To już nie człowiek ją kształtuje, ale próbuje nadążyć za rozwojem, któremu kiedyś dał początek. Ropy i węgla nie mamy w nieskończoność. Rzeki i morza nie są w stanie oczyścić się same, a to może oznaczać zagładę życia. Życie wyszło z wody i od wody może zginąć. Inaczej też trzeba rozłożyć akcenty w naszym życiu: bardziej trzeba być niż mieć. Ludzie w swej mentalności niewiele zmienili się od starożytności. Tak samo są szczęśliwi albo cierpią, kochają albo nienawidzą, przeżywają cud narodzin i przeraża ich śmierć. Losy Antygony, Romea, Julii, Hamleta powielane są po wielekroć i w naszych czasach. To co czuje człowiek, co przeżywa, czego pragnie musi ponownie stać się najważniejsze. Na Krecie w Knossos, 3500 lat temu pobudowano pierwszy teatr, pierwszy stadion i świątynię. Powstała słynna triada grecka. Później już nic do niej nie zdołaliśmy dołożyć. Wróćmy do tej Grecji.

Wiek XXI będzie wiekiem ducha albo nie będzie go wcale - jak ktoś powiedział...

Andrzej Baszkowski

BiuletynWielkopolskiej Izby Lekarskiej z września 1999 r.