W gabinecie mojego rozmówcy wisi maksyma następującej treści : "Doktorze, pamiętaj, traktuj każdą pacjentkę tak, jak chciałbyś, aby traktowano twoją żonę".

Być bliżej szpitala

z dr. Ryszardem Rutkowskim - ginekologiem rozmawia Jolanta Orłowska

. Trzeba przyznać, że anons wymyślił pan zachęcający...

- Pacjentki przychodzą do nas, jak do podstawowej opieki zdrowotnej, nie jak do specjalistów. Tych pacjentek przychodzi coraz więcej z powodów komercyjnych, gdyż społeczeństwo zbiedniało i większość kobiet nie stać na leczenie w gabinecie prywatnym. Myślę, że dzisiaj żaden lekarz nie różnicuje jakości swoich usług między jedną firmą a drugą. Stara się pracować wszędzie uczciwie. Chorzy to widzą i jeżeli nie muszą wydawać pieniędzy, jest to dla nich olbrzymi plus. Dla kasy chorych dobry jest taki lekarz, który ma pacjentów zdrowych, którzy przychodzą raz albo dwa razy w roku i którym nie wypisuje się żadnych recept. A przecież tak naprawdę dobry lekarz, to taki, do którego przychodzą chorzy. Jak pani widzi, zostaliśmy skomputeryzowani. Zaczyna się od tego, iż muszę wpisać jakiś tam kod. Teraz czyjeś imię, nazwisko, adres z czyimś tam kodem. Drukuję to. Jedną kartę daję pacjentce, jedną zostawiam, a jeszcze jedna szła kiedyś do naturalnej karty pacjentki, którą też musiałem wypełniać. Składamy to osobno i wszystko idzie gdzieś do naszego RUM - u. Biuro Usług Medycznych - ma przegląd naszej pracy. Jest to policzalne. Jeżeli pacjentka ma nieważną kartę, albo jej zapomni, wtedy muszę to weryfikować. Kobieta starsza nie może odczytać tych cyferek. Np. ta pacjentka nie jest zarejestrowana, czyli ja jej nie przyjąłem, a więc nie wykonałem konkretnej pracy.

W tym systemie mieliśmy także wypisywać recepty. Okazało się jednak, że apteki nie realizują tych recept. Recepty trzeba wypisywać ręcznie i z tak potężną pieczęcią, że już nie ma miejsca na wypisanie nazwiska i adresu pacjentki. Biurokracja jest straszna. Jeżeli ja np. kieruję na mammografię, to takie coś wypełniam i teraz muszę wyjąć kartę, albo napisać, że coś tam mnie nie interesuje i z powrotem to wszystko jeszcze raz, żebym skierowanie na cytologię napisał i skierowania na następne badania...

. Po to, żeby to wszystko znalazło się w ewidencji?

- I to kilka razy. Pytam - dlaczego nakazano wypisywanie jednego leku na jednej recepcie ? Przecież to wszystko kosztuje. Wkrótce sosen w kraju zabraknie. To absurdy. Nie wiem jak z nimi walczyć. A pacjenci i tak myślą, że teraz to dopiero doktorom płacą. Jest to bzdura. Czy przyjmę dwie pacjentki, czy sto - pieniądze są te same. Bywają wizyty bardzo krótkie, kiedy chodzi np. o wypisanie recepty. Bywają i dłuższe - kilkunastominutowe. Nie istnieje coś takiego, jak średni czas wizyty. Zdarza się również, że chorą zawożę samochodem do szpitala. Wtedy wizyta trwa i półtorej godziny. Pacjentki chcą mieć swojego lekarza. Chcą, żeby lekarz, którego znają, był obecny np. przy porodzie.

. A jest taka możliwość?

- Jest. Np. w warszawskim szpitalu na Inflanckiej. Mogę tam przyjść ze swoją pacjentką. Oczywiście lekarz dyżurny patrzy mi na ręce i bez jego decyzji pewnych rzeczy nie mogę zrobić. Myślę, że przyszłość będzie taka, jak praktykuje się na świecie, że będę bardzo ściśle z danym szpitalem współpracować, prosić o pomoc w operacji kolegę, który ma większe doświadczenie.

. W niektórych szpitalach prywatnych już tak jest...

- Tak, ale ja mówię o szpitalach publicznych, utrzymywanych z naszych składek. I pacjentka nie powinna płacić. A co spowodowała reforma? A no to, że np. ciężarna, skierowana do szpitala na operację z gabinetu prywatnego, jest traktowana jak pacjentka nie ubezpieczona. Więc jeżeli lekarz pracuje w publicznej przychodni i jednocześnie przyjmuje w prywatnym gabinecie, to każe swojej prywatnej pacjentce przyjść do tej przychodni na jedną wizytę. Zakłada jej kartę i z tej przychodni wystawia skierowanie do szpitala. Jest to zatem czysta fikcja. Każdy z nas ma przecież prawo wykonywania zawodu - i w przychodni, i w gabinecie prywatnym. Myślę, że pacjentek starczy dla wszystkich. Przyjmując tylko w przychodni lekarz zawęża swoje wiadomości. A tymczasem każda dziedzina naszej nauki rozwija się błyskawicznie. Kontakt ze szpitalem dużo daje. Mogę np. zobaczyć, jak jest leczona pacjentka, którą tam skierowałem, ponieważ nie wszystko mogę prowadzić sam. Dotyczy to szczególnie kobiet z zagrożoną ciążą. Widzę jaki jest postęp w leczeniu, wiem, co mam z nią dalej robić po leczeniu szpitalnym.

. Nie ulega kwestii, że lekarze podstawowej opieki i specjaliści ze szpitala powinni ze sobą współpracować. Ale czy rzeczywiście tak jest? Reforma narzuciła model rywalizacji, konkurencyjności, a nie współpracy...

- Lekarz w szpitalu jest wyżej notowany od lekarza w przychodni. Tak jak kiedyś uważano, że lekarz wojskowy to jest ten najlepszy. Może dlatego, że szpitale wojskowe były lepiej wyposażone w sprzęt medyczny, co dzisiaj odgrywa naprawdę dużą rolę. Jestem zdania, że powinniśmy być coraz bliżej szpitala. Czy było za dużo lekarzy na oddziałach? Myślę, że tak, porównując z tym, jak to wygląda na Zachodzie. Tam na oddziale o 40 łóżkach nie ma 15 lekarzy - mówię o przeciętnym szpitalu. Myślę również, że u nas pielęgniarki będą miały większe pole do popisu. Uważam, że nie powinien nas limitować czas przyjęć. Nas nie powinno rozliczać się z wysiedzianych godzin. Nasza płaca powinna być zależna od liczby przyjętych pacjentów.

. Czy tzw. wolny wybór lekarza wpłynął w jakiś sposób na liczbę pańskich pacjentek?

- Powiedziałbym, iż pacjentek przybyło. Jeżeli kilka odeszło, to do przychodni klinicznych. Do 1 stycznia obowiązywała rejonizacja. Nie wiem, czy jestem dobrym lekarzem, czy nie, ale do mnie przychodziły pacjentki spoza rejonu. Wywalczyłem w dyrekcji, że mogły one być tu przyjmowane. Nie kierowałem ich do gabinetu prywatnego. Ale ponieważ na obsługę tych wizyt szły wzierniki i lignina z przychodni, ustaliliśmy, że koszt takiej wizyty wyniesie 30 zł. W zeszłym roku, dzięki pacjentkom spoza rejonu, które przychodziły do mnie, przysporzyłem przychodni 6464 zł. Była to oczywiście bariera dla części pacjentek. Te, które nie mogły płacić - nie przychodziły. Ale teraz, kiedy od 1 stycznia jest wolny wybór lekarza, pacjentki, które przychodziły do tej pory i płaciły - już nie płacą i tych pieniędzy już nie ma. Natomiast wróciły pacjentki, które kiedyś przychodziły do mnie, ale w momencie, kiedy wprowadzono wolny wybór - zrezygnowały. Teraz przyszły.

. Czyli teraz nie ma pieniędzy, a jest dużo pacjentek?

- Tak. Mówi się, że dzięki temu systemowi będziemy też opłacani od liczby przyjętych pacjentów.

. Czy pana zarobki zwiększyły się?

- Nie, chociaż przez dwa miesiące dostawaliśmy z położną 20 proc. tego, co zarobiliśmy ponad limit, dzięki tym pacjentkom, które płacą.

. A za co pacjentki płacą?

- Za zaświadczenie, płacą również te, które nie są ubezpieczone. Są to niewielkie pieniądze. Ciągle wierzę, że będziemy zarabiać pieniądze, że dobrzy lekarze będą mieć pacjentów. Niedawno jedna z koleżanek zwróciła mi uwagę, że robię źle kolegom, przyjmując tak dużo pacjentek, gdyż oni przyjmują mniej, a przecież nam od liczby pacjentów nie płacą...Na to ja mówię - tak, ale jeśli utrudnię chorej dostęp do siebie, to ona już do mnie nie wróci. Kiedyś tłumaczyłem położnej, która mówiła - panie doktorze, za te same pieniądze w sąsiedniej poradni koleżanka musi umyć 10 wzierników, a ja muszę umyć 40. Dlaczego? Ja jej na to - będzie tak, że będziemy mieli za to płacone. Mamy bardzo rozsądną położną. I ona to zrozumiała. Myślę, że komputeryzacja naszej pracy to przyszłość. Ktoś musiał to zacząć. Ale ciągle uważam, że lekarz jest zbyt drogą jednostką, żeby zajmował się wklepywaniem palcówek.

. Czy starcza panu czasu na profilaktykę?

- Do ginekologa zdrowa kobieta przychodzi po poradę profilaktyczną, po środki antykoncepcyjne i leczenie okresu przekwitania. Moje pacjentki wiedzą - tak z nimi ustaliłem - że 2 razy do roku przychodzą się zbadać, raz do roku pobieram cytologię. Po 30 roku życia (te, które nie rodziły), a po 35, (te, które rodziły) - namawiam na usg piersi. Staram się je do tego przyzwyczaić. Później, w okresie menopauzy - kontrola macicy i jajników. Ta metoda daje efekty. Zwolnienia i recepty wypisuję sam. Oczywiście byłoby mi łatwiej, gdyby robiła to położna. Ale ona ma tyle swojej pracy... Jest zarazem rejestratorką, mierzy ciśnienie, waży pacjentki, zbiera wywiad środowiskowy. To mi ułatwia pracę. Jestem przeciwny temu, żeby położna badała piersi, czy pobierała cytologię.

. A pobiera?

- Nie, moja położna nie pobiera.

. Czy nie ma szans na zatrudnienie rejestratorki?

- To są pieniądze. Poza tym każdy lekarz chciałby mieć taką osobę dla siebie. Dlatego jestem zdania, że komputeryzacja jest konieczna. Przez 2 lata dostawałem na biurko kartę, na której były zaznaczone poszczególne jednostki chorobowe i wiek pacjentek. I kreseczki wpisywałem - jakie pacjentki, w jakiej grupie wiekowej i na jaką chorobę cierpią. Dałem to koledze i w jego firmie - sekretarka wpisywała to do komputera. I on mi dał wyciąg z całego roku. I zobaczyłem, ile moich pacjentek stosowało antykoncepcję, ile było zapaleń, ile ciężarnych, ile ciężarnych, które poroniły. Gdyby nie komputer, musiałbym przekopać się przez całą swoją kartotekę, czego z pewnością nigdy nie uczyniłbym po prostu z braku czasu. Zrobiłem to z ciekawości i muszę pani powiedzieć, że dało mi to bardzo dużo.

. Ile pacjentek odwiedza pana gabinet?

- Dziennie przyjmuję ich 30 - 40, zdarza się, że i 60.

. To bardzo dużo.

- To dużo, ale ja unikam rozmów na tematy inne niż medyczne, a część pacjentek przychodzi po prostu porozmawiać. Czasami chodzi tylko o wypisanie recepty lub skierowania. Coraz częściej pytam pacjentki czy stać je na wykupienie leku. Środki antykoncepcyjne i hormonalne są drogie. Istnieją leki nie mające polskich odpowiedników. Nasza tabletka antykoncepcyjna nie liczy się. Są dobre tabletki , które niestety kosztują 28 -30 zł na miesiąc i my je przepisujemy. Są tańsze, które też przepisujemy, ale one nie mają aż tak pozytywnych działań zdrowotnych, jak tabletki antykoncepcyjne trzeciej generacji. Wszystko zależy, po pierwsze - od wskazań, a po drugie - od zamożności pacjentki. Obliczyłem, że 30 proc. pacjentek stosujących antykoncepcję stosuje ją z powodów zdrowotnych. I one, niestety, płacą za to, że tabletka antykoncepcyjna jest grzechem Często są to np. młode kobiety, mające nieregularne, bolesne, obfite miesiączki i brzydką cerę. Im trzeba pomóc. To nieprawda, że po porodzie przejdzie, jak twierdzą niektórzy. Uważam, że praca ginekologa jest bardzo ciekawa. Jednak czasami zastanawiam się, czy pewne posunięcia, które miały nam ułatwić tę pracę, spełniły swoje założenia.

. A co najbardziej utrudnia panu pracę?

- Bardzo duża ilość papierków do wypełnienia - ostatnio doszły nowe druki L-4. Problemem są również częste próby wymuszania zwolnień przez pacjentki, głównie ciężarne. Ciężarna pracująca w firmie prywatnej, zwłaszcza jako pracownik fizyczny, ewentualnie sekretarka, jest mniej wydolna zawodowo. Szef takiej firmy, szczególnie małej, każe takiej pracownicy iść na zwolnienie, ponieważ ma na jej miejsce kogoś innego. I ona przychodzi do mnie z płaczem , bo szef ją wyrzuca. Kolejny problem. Prawie wszystkie pacjentki, które skarżą się na ból brzucha kierowane są do ginekologa przez lekarzy pierwszego kontaktu. Rozmawiam z paniami, często starszymi, które przychodzą do mnie zestresowane, mówiąc - panie doktorze, ja się wstydzę, ja już męża pochowałam 10 lat temu, gdzie pan mnie będzie badał. A ja mówię - skoro pani przyszła, to muszę panią zbadać, żeby odpisać koleżance, czy koledze interniście. Dzięki temu, że jest tu duża przychodnia i jesteśmy w dobrych stosunkach z kolegami, mogę liczyć na szybką konsultację. Przyjmują tu: chirurg, laryngolog, pediatra, okulista, neurolog. Mogłem prosić o radę nawet przyjmującą prywatnie panią dermatolog, która nie wzięła za to pieniędzy. Współpraca ze specjalistami jest bardzo ważna.

. To miło usłyszeć lekarza, który w tej powodzi absurdów zachowuje optymizm.

- Pracuję tu 15 lat i chcę siedzieć w tej przychodni do końca życia.