Jeżeli funkcjonowanie ochrony zdrowia jest zależne od pieniędzy, to Polska radziła sobie nieco lepiej, niż można było oczekiwać po nakładach   W roku 2000 WHO po raz pierwszy opublikowała doroczny Raport o Stanie Zdrowia na Świecie z podtytułem "Systemy ochrony zdrowia: poprawa funkcjonowania" w formie bardzo interesującego rankingu.

Obejmuje on 191 krajów i opiera się na danych gromadzonych w 1997 r., które następnie opracowano uwzględniając szereg elementów mających wpływ na jakość i dostępność opieki zdrowotnej. Zamierzeniem autorów raportu jest nie tylko ewidencja stanu obecnego, ale również wskazanie, co można w systemach opieki zdrowotnej poprawić. Okazuje się, że można bardzo wiele i wszędzie.

Ponieważ jest to pierwszy raport tego typu, nie jest pewne, jak zgromadzone dane odzwierciedlają rzeczywistość. W wielu przypadkach dokładne informacje nie były dostępne i opierano się na oszacowaniach. Przyjęto też pewne założenia wyjściowe, bez których ocena systemu ochrony zdrowia nie jest możliwa. System powinien być jednakowo dostępny dla wszystkich obywateli, opierać się na jednej z form ubezpieczenia, które powinno obejmować jak największą część społeczeństwa i stanowić proporcjonalnie jednakowe obciążenie domowego budżetu. Powinien niwelować różnice w stanie zdrowia pomiędzy grupami społecznymi i zapewniać racjonalne gospodarowanie przeznaczanymi na cele zdrowotne pieniędzmi.
Podstawowym wskaźnikiem oceny wyników działania ochrony zdrowia jest oczekiwana długość życia z korekcją uwzględniającą lata przeżyte w niepełnej sprawności z powodu chorób (DALE - disability adjusted life expectancy). DALE jest zawsze mniejsza od oczekiwanej długości życia, bowiem zawsze część osób żyje z chorobami ograniczającymi sprawność. W przypadku Polski różnica wynosi 6 lat (DALE - 66,2, LE - około 72,2).
Miejsce każdego kraju w rankingu sumarycznym jest zależne od miejsca zajętego w poszczególnych kategoriach. Przy tym bardzo dobre wyniki w jednej kategorii wcale nie gwarantują równie dobrych wyników w innych.
Pierwsze miejsce w klasyfikacji łącznej (ogólna ocena systemu opieki zdrowotnej) zajmuje Francja. Polska jest na 50 miejscu. Wśród krajów byłego bloku sowieckiego wyprzedzają nas tylko Czesi (48 miejsce). Ocena ogólna w odniesieniu do poziomu zdrowia (mierzonego w DALE, gdzie Polska jest na 45 miejscu) daje Polsce 89 miejsce.
Bardzo dobrze oceniono równość poziomu zdrowia pomiędzy różnymi grupami społecznymi (5 miejsce), ale bardzo źle równość obciążeń budżetów domowych (150 miejsce).
Pod względem wydatków na ochronę zdrowia (oszacowanych na 392 "dolary międzynarodowe") znaleźliśmy się na 58 miejscu. Na pierwszym są oczywiście USA z 3724 dolarami międzynarodowymi, na ostatnim Somalia z 11.

Cały raport można przeczytać na stronach internetowych WHO, pod adresem http://www.who.int/whr/2000/en/report.htm. Jest to interesująca lektura.
Po pierwsze, warto zwrócić uwagę na przyjęte przez WHO założenia, czyli cechy optymalnego systemu ochrony zdrowia. Odpowiadają one poczuciu "sprawiedliwości społecznej" i są wyrazem przekonania, że zdrowie jest wartością, o którą musi dbać system nadzorowany przez ministerstwo zdrowia lub podobne instytucje.
Po drugie, warto zwrócić uwagę na pewne paradoksy będące wynikiem przyjętego systemu oceny. Kolumbia jest na pierwszym miejscu gdy chodzi o równość obciążenia budżetu rodzinnego, ale waha się ono od 1 do 7,6 dolara, a wydatki na ochronę zdrowia w tym kraju wynoszą 502 $ na głowę na rok. Skąd biorą się więc w Kolumbii pieniądze na ochronę zdrowia i czy aby wykazywanie symbolicznych obciążeń nie jest zwykłą żonglerką liczbami? Jaka jest ważność poszczególnych elementów ocenianych systemów i dla kogo?
Na przykład istnieje bardzo duża korelacja między poziomem wydatków a zaspokajaniem potrzeb (responsiveness) i ten aspekt jest zapewne bardzo ważny z punktu widzenia chorych, ale kraj zaspokajający najlepiej potrzeby (USA) w ogólnej klasyfikacji znajduje się na 37 miejscu.
Czy rzeczywiście w Polsce w 1997 r. wydatki na ochronę zdrowia wynosiły aż 392 $ na głowę, czy liczba ta odzwierciedla przekonania niektórych polityków?
Czy wobec trudności w ocenie wpływu systemów ochrony zdrowia na długość życia DALE jest dobrym wskaźnikiem?
Takich pytań jest bardzo wiele i sami autorzy raportu podkreślają, że w następnych latach zarówno metody zbierania danych, jak i ich ocena będą poprawiane.

Moim zdaniem dane dotyczące Polski świadczą o tym, że w 1997 r. system nie był wcale tak niewydolny i marnotrawny, jak to usilnie wmawiano. Więcej od nas wydawało 15 krajów, ale zostały sklasyfikowane niżej. Siedem wydawało mniej, ale zajęły lepsze miejsce. Tylko 13 z 57 krajów wydających więcej od Polski miało większą różnicę pomiędzy miejscem na liście wydatków a miejscem za ocenę ogólną systemu (większa różnica może świadczyć o lepszym gospodarowaniu pieniędzmi). Największe różnice występują tu jednak w krajach o względnie małych nakładach na ochronę zdrowia (pomiędzy 100 a 200$). Gdyby nakłady w Polsce ocenić na około 230$ (co wydaje się szacunkiem dość realnym), różnica pomiędzy tymi listami wyniosłaby już 31 pozycji i większą różnicę osiągnęłoby tylko 5 z 81 krajów o większych nakładach, a wszystko to przy założeniu, że ogólna ocena pozostałaby taka sama (choć najprawdopodobniej poprawiłaby się o kilka pozycji).

Warto zapoznać się z częścią opisową i z tabelami raportu. Jak zwykle w ogromnej statystyce tego rodzaju, każdy może znaleźć dane potwierdzające jego punkt widzenia. Jeżeli zgadzamy się z poglądem, że funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia jest zależne od pieniędzy i że zaspokajanie potrzeb jest ważnym zadaniem systemu, Polska radziła sobie nieco lepiej, niż można by oczekiwać po nakładach i tylko 6 spośród 57 krajów o wyższych od Polski nakładach miało korzystniejszą różnicę między miejscem na liście nakładów a miejscem na liście DALE. Z wielkim zaciekawieniem będziemy oczekiwać na raporty oparte o dane z następnych lat.

Romuald Krajewski