 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2003 Gazety Lekarskiej Numer 2003-10 Od rezydentury do emerytury - Sześć przykazań szczęśliwego lekarza
Literatura psychologiczna okresu lat siedemdziesiątych po raz pierwszy przedstawiła termin wypalenia zawodowego. Najczęściej pojawiał się w związku z problemami stresu w miejscu pracy i dotyczył przede wszystkim tych grup zawodowych, w których bliskie interakcje z drugim człowiekiem i konieczność dużego zaangażowania w sprawy innych jest podstawą profesjonalnego działania.
W miarę rozwoju zainteresowania tym tematem zaczęły pojawiać się kolejne definicje propagujące coraz to szersze rozumienie problemu. Autorkami pierwszej z nich są Christiana Masłach i Susan Jackson, które określają zjawisko wypalenia zawodowego jako psychologiczny zespół wyczerpania emocjonalnego, depersonalizacji oraz obniżonego poczucia dokonań osobistych.Wyczerpanie emocjonalne objawia się nadmiernym obciążeniem i redukcją zasobów emocjonalnych. Depersonalizacja, która ma tutaj odmienne niż w psychopatologii psychosomatycznej znaczenie, polega na prezentowaniu obojętności w stosunku do odbiorców usług (pacjentów), podczas gdy spadek poczucia dokonań osobistych wyraża się uczuciem zmniejszenia własnych kompetencji i sukcesów w środowisku zawodowym.
Inni autorzy zajmujący się tym zjawiskiem uważają, iż to depersonalizacja stanowi pierwszą jego fazę. Po niej następuje obniżenie osobistego zadowolenia zawodowego, a konsekwencją tych dwóch jest pojawiające się w efekcie wyczerpanie emocjonalne.
Leiter i Masłach przedstawili model, w którym wyczerpanie emocjonalne prowadzi do rozwoju depersonalizacji, co z kolei powoduje obniżenie poczucia własnych dokonań.
Kilka lat później Leiter dokonał pewnych modyfikacji wprowadzając teorię, która mówiła, iż zmniejszenie poczucia osobistych dokonań pojawia się niezależnie od pozostałych elementów.
Twórcą kolejnego modelu wypalenia był Ayali Pines, który uważał, że jest ono nieodzownie konsekwencją utraty egzystencjonalnego znaczenia pracy.
Jego zdaniem zjawisko to występuje znacznie częściej u ludzi posiadających ambitne cele, próbujących znaleźć sens życia w pracy zawodowej. W ich przypadku wiąże się ona ze znacznie większymi oczekiwaniami oraz dążeniem do pełnej identyfikacji z wykonywanym zawodem, który jest postrzegany jako jedyny cel istnienia. Razem z Arsonem określił wypalenie jako "stan fizycznego, emocjonalnego i psychicznego wyczerpania, spowodowany długotrwałym zaangażowaniem w sytuacje, które są obciążające pod względem emocjonalnym".
W naszej literaturze wypalenie zawodowe zwykło pojawiać się jako zespół trzech zjawisk różnych pod względem psychologicznym, do których należą:
- emocjonalne wyczerpanie - osłabienie, znużenie, brak energii,
- depersonalizacja - niewłaściwe modele zachowań wobec pacjentów, dystansowanie się, stosowanie zdystansowanej troski (detached concern),
- obniżenie poczucia dokonań osobistych - zmniejszenie wydajności zawodowej, brak zadowolenia z osobistych osiągnięć.
W ostatnim jednak czasie literatura amerykańska poszerzyła definicję wypalenia zawodowego (burnout) o szereg nowych elementów, wyraźnie podkreślając, iż najbardziej dobitną cechą tego zjawiska jest utrata zainteresowania pracą bądź życiem osobistym, uczucie "emocjonalnego rozbicia". Obecnie powszechna definicja obejmuje także takie cechy, jak: niezdolność do koncentracji, depresja, niepokój, lęk, bezsenność, drażliwość, a także tendencja do nadużywania alkoholu i substancji psychoaktywnych. W większości przypadków objawy takiego stanu u lekarzy nie różnią się niczym od objawów, które mogą pojawić się u przedstawicieli innych zawodów, np. prawników, maklerów giełdowych czy nauczycieli. Należy jednak pamiętać, iż niektóre zachowania lekarzy mogą okazać się zgubne dla ich pacjentów.
Ach, ten pośpiech!
Ze względu na zmianę warunków socjo-ekonomicznych i społecznych wymagania stawiane lekarzom znacznie wzrosły. Specyfiką specjalności zajmujących się intensywną opieką medyczną jest natychmiastowe, równoczesne i wielospecjalistyczne postępowanie. Pojawienie się pacjenta zmusza lekarzy do szybkiej interwencji, uruchomienia wszystkich zasobów intelektualnych i energetycznych. Krótki kontakt z chorym, ograniczenia ekonomiczne oraz konieczność szybkiej i trafnej diagnozy stwarzają dogodne warunki do rozwoju wypalenia.
Moment pojawienia się pacjenta potrafi zmienić stosunkowo spokojnie rozpoczęty wieczór w istne "piekło". Wówczas gotowy do działania zespół mobilizuje wszystkie swoje umiejętności i kliniczne doświadczenie w celu ratowania ludzkiego życia. Nic nie zastąpi tego "klimatu", może z wyjątkiem dobrze przespanej nocy, wolnego czasu z rodziną i posiłku o normalnej porze.
"Nigdy nie wiesz co przyjedzie, jak przyjedzie ani nawet ile przyjedzie" - wg dr Lorne Greenspana z General Hospital w Toronto to właśnie ta niewiedza czyni pracę lekarza tak wyjątkową specjalnością. Niestety, jednak ta sama niewiedza ma również swoją cenę. Nienormowany czas pracy, wygórowane oczekiwania pacjentów i ich bliskich, strach przed popełnieniem błędu są najsilniejszymi stresorami pracy ratownika.
Dobrostan psychiczny i fizyczny lekarzy, umiejętność utrzymania równowagi pomiędzy życiem zawodowym i prywatnym leży w interesie nie tylko ich samych, ale również ich przełożonych. Jest to niezbędne do prawidłowego funkcjonowania oddziału, gdyż niedyspozycja nie dotyka wyłącznie samego lekarza, ale także jego rodzinę, znajomych, relacje wewnątrzszpitalne oraz pacjentów.
Za dobrą wiadomość można uznać fakt, iż wypalenie zawodowe można leczyć z powodzeniem, i to leczyć w każdym stadium zaawansowania. Problemem jest nieustanne wypieranie i blokowanie własnych emocji nie pozwalające nam na wczesne jego rozpoznanie.
Jak rozpoznać wypalenie?
Pytanie to z pozoru banalne okazuje się być trudnym elementem diagnostycznym. Lekarze, zwłaszcza pracujący w warunkach, kiedy to szybkie decyzje i duże dawki endogennej adrenaliny są stałym elementem pracy, jak na przykład oddziały ratunkowe, mają wyjątkowo rozwinięte mechanizmy obronne w postaci wypierania własnych emocji i potrzeb. Ponieważ istniejąca tendencja do unikania nadmiernego eksponowania emocji wśród lekarzy przetrwała do dnia dzisiejszego, duża część z nich "wykonała manewr" zamknięcia i nieuzewnętrzniania własnych uczuć. Jak więc wyłapać symptomy?
Zwykle na pierwszym miejscu wypalenie zawodowe znajduje swoje odbicie w życiu prywatnym lekarzy objawiając się szeregiem typowych dla siebie cech.
Wyparcie (represja) - osoba dotknięta zespołem wypalenia zawodowego jest ostatnią, która przyzna, że istnieje problem.
Pierwotnie pod tym pojęciem rozumiano pewien mechanizm obrony jednostki przed bolesnymi przeżyciami i emocjami. Później natomiast powstały tezy, iż jest to proces unieświadamiania odczuć bądź doświadczeń budzących lęk lub poczucie winy, stanowiący taki sposób rozwiązania, w którym ponowne odzyskanie wewnętrznej równowagi jest możliwe w momencie usunięcia ze świadomości, zahamowania i wygaszenia części lub też całego kompleksu przeżyć. Z wyparciem związane jest także pojęcie hipotetycznego mechanizmu cenzury decydującego o tym, jakie treści są akceptowane przez jednostkę, a jakie należy unieważnić. Ponieważ nie oznacza to całkowitego anulowania przeżyć ze świadomości, pozostają one tworząc siłę budzącą niepokój i napięcie.
Izolacja - dochodzi do stopniowego osłabienia więzi emocjonalnych z członkami rodziny, przyjaciółmi, współpracownikami, częstego zamykania się we "własnym świecie".
Niepokój - pojawia się uporczywe uczucie nadchodzącej katastrofy mimo braku faktycznie istniejących przyczyn.
Lęk - objawia się narastającym uczuciem paniki, któremu towarzyszy poczucie zagrożenia przed każdym wyjściem do pracy.
Depresja - jest jednym z najbardziej niebezpiecznych objawów wypalenia, gdyż stwarza realne zagrożenie samobójstwem.
Depresja jest stanem psychicznym charakteryzującym się zespołem zmian subiektywnych takich jak smutek, uczucie bezsensu życia oraz zmian zachowania, które są dostrzegane przez otoczenie. Do zmian subiektywnych można także zaliczyć spowolnienie procesów myślenia, trudności w koncentracji uwagi. W wielu jej postaciach występuje uczucie wewnętrznego napięcia, niepokoju oraz często bezsenność, rozdrażnienie i złość.
W przypadku zespołu wypalenia zawodowego mamy zwykle do czynienia z reakcją depresyjną odniesioną wyłącznie do sytuacji zawodowej.
Złość - przejawia się w nagłej i nie kontrolowanej utracie panowania nad własnymi emocjami, częstych konfliktach zarówno z pacjentami, jak i pozostałą częścią personelu.
Utrata poczucia obowiązku - manifestowana częstymi spóźnieniami lub zmniejszonym zainteresowaniem pracą.
Uzależnienia - pojawiające się zmiany osobowości, zmienność zachowań oraz brak poczucia realności mogą być pierwszym sygnałem nadużywania leków.
Postawa męczennika - wygórowane poczucie niezbędności w każdym miejscu i o każdej porze.
Przepracowanie - przyjmowanie na siebie nadmiernej ilości obowiązków, przedłużanie godzin pracy w celu udowodnienia wszystkim i sobie własnej sprawności fizycznej i psychicznej.
Niestosowne zachowania - zmiana sposobu zachowania przejawiająca się nieadekwatnymi, często żenującymi lub nawet niebezpiecznymi postawami z włączeniem manifestacji zachowań seksualnych.
Dolegliwości fizyczne - pojawiająca się bezsenność lub inne zaburzenia snu, przewlekłe zmęczenie oraz często pogorszenie higieny osobistej i wyglądu zewnętrznego.
Objawy psychosomatyczne - nagły przyrost lub spadek masy ciała często jest objawem wypalenia.
Równowaga życiowa podstawą zdrowia lekarzy
Zachowanie odpowiednich proporcji pomiędzy życiem zawodowym i osobistym chroni lekarzy przed wypaleniem i pozwala na odbudowanie ich pierwotnej odporności. Równowaga obejmuje szereg czynników takich jak: czynniki fizyczne, emocjonalne, duchowe, społeczne oraz oddziaływania międzyludzkie, pracę i karierę.
Wielu nie posiada sprecyzowanego obrazu czym wspomniana równowaga jest i jak ją osiągnąć. Przeważająca część jest jej pozbawiona w ciągu całego swojego dorosłego życia, wierząc, iż stan ten jest ceną, którą muszą zapłacić za swoje powołanie.
Strategie osiągnięcia równowagi
Równowaga fizyczna:
- regularna coroczna kontrola lekarska,
- utrzymanie kondycji dzięki regularnym ćwiczeniom fizycznym (fit for fun),
- racjonalne odżywianie.
- organizacja i uczestnictwo w grupach wsparcia,
- pozyskiwanie wewnętrznej równowagi przez modlitwę, medytację,
- wygospodarowanie czasu przeznaczonego tylko dla siebie (time just to be),
- zogniskowanie energii na sytuacji bieżącej.
- znalezienie duchowego doradcy,
- umiejętność słuchania siebie,
- akceptacja własnych obaw i lęków.
- dążenie do utrzymania partnerskiego modelu związków
- tworzenie relacji, w których biorąc staramy się również dawać; ich podstawą jest wzajemne zaufanie,
- uzyskanie wsparcia ze strony rodziny i przyjaciół,
- zdobywanie nowych znajomości poza kręgami medycznymi,
- wyznaczanie celów i konsekwentne dążenie do ich realizacji,
- podejmowanie nowych wyzwań w pracy i życiu osobistym,
- umiejętność szukania wsparcia u innych.
Przyczyny niepowodzenia
Perfekcjonizm - próba osiągnięcia doskonałości w życiu zawodowym czy prywatnym szybko okazuje się być czymś niewykonalnym prowadząc do frustracji i niezadowolenia z własnych poczynań
Izolacja - chęć radzenia sobie na własną rękę, odcinanie się od świata zewnętrznego, staje się samotną walką z wiatrakami.
Przyjmowanie zbyt wielu obowiązków - jest próbą udowodnienia współpracownikom swojej niezbędności, każda odmowa wykonania czegoś jest traktowana przez samego zainteresowanego jako dowód swojej słabości.
Uzależnienia - adaptacją do obciążających warunków pracy może być nadużywanie alkoholu i leków, kompulsywne "obżeranie" się, hazard.
Brak motywacji finansowej - wynagrodzenia, które na dłuższą metę wydają się być nieadekwatne do wykonywanej pracy nie mobilizują, a odnosząc skutek przeciwny - zniechęcają.
Zaburzenie funkcji zegara biologicznego - najczęstszą przyczyną takiego stanu jest konieczność wprowadzenia zmianowego systemu pracy na oddziałach szpitalnych. Zaburzenie rytmu sen/czuwanie powoduje szereg niekorzystnych zmian w organizmie, takich jak: nadmierna senność lub trudności w zasypianiu, przewlekłe zmęczenie, zwiększona podatność na choroby układu krążenia, depresja.
Badania wykazały, iż nasz "zegar wewnętrzny" pracuje 25 godzin na dzień, a nie jak oczekiwano 24. Uważa się, że pozwala to na dostosowanie się do czynników zewnętrznych.
Na tej podstawie proponuje się stworzenie takiej rotacji zespołów, która pozwoliłaby na zachowanie naturalnych rytmów organizmu i wyeliminowała tendencję do coraz dłuższych godzin pracy.
Podczas ustalania grafiku dyżurów należy rozważyć szereg czynników: liczebność i kliniczny stan pacjentów na oddziale, liczbę personelu medycznego, liczbę kolejno występujących po sobie zmian nocnych oraz czas ich trwania.
Wydaje się, iż najbardziej korzystnym schematem jest wyodrębnienie spośród zespołu grupy osób pracujących wyłącznie na zmianie nocnej przez 4-6 tygodni. W ten sposób zmiana naturalnego rytmu sen/czuwanie następuje tylko dwa razy w roku. W praktyce może okazać się to jednak dość trudne przede wszystkim ze względu na niedostateczną liczbę personelu pracującego na oddziałach.
Inną często wykorzystywaną strategią jest ograniczenie nocnych zmian do minimum, co pozwala na zachowanie normalnej dziennej aktywności.
Ze względu na fakt, iż nasza rzeczywistość wygląda zupełnie inaczej, a powyższe teorie pozostają jak na razie tylko teoriami, duża grupa lekarzy próbuje radzić sobie z tym problemem za pomocą środków farmakologicznych. Na dłuższą metę okazuje się to jednak być mało skuteczne. Leki nasenne nie powinny być stosowane rutynowo ze względu na szybko powstające uzależnienie. Również alkohol nie jest dobrym rozwiązaniem, gdyż wyindukowany za jego pomocą sen jest niespokojny, a i tak skrócona już podczas snu w trakcie dnia faza REM ulega dodatkowej redukcji.
Cennym elementem wspomagającym mogą okazać się ćwiczenia fizyczne, poprawiające ogólny nastrój oraz zwiększające nocną aktywność.
Jakie są konsekwencje wypalenia zawodowego?
Skłonność do nadużywania substancji psychoaktywnych - czynniki ryzyka, objawy i konsekwencje uzależnienia są odmienne u lekarzy w stosunku do tych obserwowanych u innych grup zawodowych. Ułatwiony dostęp do farmaceutyków, wysoki poziom stresu, przewlekłe zmęczenie i problemy emocjonalne mają pierwszorzędowe znaczenie w rozwoju uzależnienia. W momencie ujawnienia jest już ono zwykle bardzo zaawansowane. Istniejąca "zmowa milczenia" wśród współpracowników opóźnia podjęcie interwencji.
Samobójstwo - amerykańskie statystyki podają, iż wśród lekarzy płci męskiej ryzyko jest dwukrotnie większe, a wśród kobiet trzykrotnie większe ("Psychiatr Clin North Am." 1985;8:337-87).
Trudności z utrzymaniem związków - duża ilość godzin spędzanych w szpitalu, nocne dyżury oraz znaczne obciążenie psychiczne przyczyniają się często do szybszego rozpadu związków nie tylko wtedy, gdy jeden z partnerów jest lekarzem, lecz również w przypadku małżeństw lekarskich.
Co zrobić, by zapobiegać?
Trzy lata temu w USA została utworzona organizacja pod nazwą "Renew!", której zadaniem jest profesjonalna pomoc lekarzom różnych specjalności w zapobieganiu i radzeniu sobie z objawami wypalenia zawodowego.
Podstawą jej działalności jest organizacja grup dyskusyjnych i konferencji poświęconych temu problemowi. Priorytetem jest uświadomienie lekarzom konieczności dbania o swoje zdrowie fizyczne i psychiczne na równi ze zdrowiem ich pacjentów, gdyż - jak pokazały liczne badania - szczęśliwy lekarz równa się szczęśliwy pacjent.
Organizacja ta wzięła pod swoje skrzydła również grono studentów szkół medycznych oferując im programy wzajemnego wsparcia, informacje na temat placówek pomagających w wyborze właściwej drogi zawodowej. Głównym celem tej działalności jest wpojenie przyszłym lekarzom, iż kluczem do sukcesu jest umiejętność zachowania właściwej równowagi życiowej. Życie zawodowe jest bardzo ważną częścią egzystencji, lecz nie może stać się jej głównym filarem.
A jak to wygląda w naszej rzeczywistości? Istniejące grupy Balinta, owszem, pomagają poprawić wzajemne relacje lekarz-pacjent, lecz niestety nie pomagają lekarzom w radzeniu sobie z własną strefą emocjonalną. Zapewne dużo do powiedzenia na ten temat mieliby również studenci naszych akademii medycznych, którzy systematycznie przez sześć lat studiów uczą się jak "zamknąć" własne emocje. Powszechny mechanizm wyparcia ukryty jest tutaj pod hasłem "byleby tylko przetrwać".
Bardzo ważnym elementem promocji jest więc praca u podstaw, czyli wdrażanie specjalnie przygotowanych programów edukacyjnych dla studentów i rezydentów. Programy takie powinny zawierać informacje dotyczące prowadzenia zdrowego trybu życia, możliwości zapobiegania rozwojowi zespołu wypalenia i wczesnego rozpoznawania objawów.
Działania nie mogą jednak ograniczać się wyłącznie do samych środowisk lekarskich, lecz odpowiednie zmiany powinny także zostać zainicjonowane na szczeblu ustawodawczym.
Strategia działania musi więc obejmować:
- Jasno i wyraźnie sprecyzowany zakres praw i obowiązków lekarzy.
- Odpowiednio przygotowane szkolenia dla studentów, absolwentów szkół medycznych i lekarzy.
- Wyodrębnienie szczególnych grup lekarzy, do których zaliczani będą:
- lekarze mniejszości narodowych,
- lekarze pracujący poza dużymi ośrodkami naukowymi,
- kobiety.
- Przeznaczenie wystarczających zasobów finansowych na kontynuację badań naukowych dotyczących zjawiska wypalenia zawodowego.
- Stworzenie systemu opieki zdrowotnej, w którym lekarze są tak zdrowi jak zdrowych pacjentów by sobie życzyli.
Wydaje się, że najistotniejszym warunkiem utrzymania dobrostanu fizycznego, psychicznego i emocjonalnego jest wyznaczenie wyraźnej granicy życia zawodowego i uświadomienie sobie, że poza oddziałem szpitalnym także toczy się życie.
Podsumowując, może więc warto zapamiętać sześć przykazań szczęśliwego lekarza:
- Ciesz się każdym, nawet najmniejszym sukcesem.
- Poszukaj własnych metod walki ze stresem.
- Wyznacz wyraźną granicę między pracą a życiem prywatnym.
- Przyjrzyj się sobie - określ swoje zawodowe wartości i pasje, ustal jakie są twoje umiejętności i czego nie lubisz robić.
- Bądź otwarty na nowości.
- Zadbaj o siebie - życie to także przyjemne chwile.
Katarzyna Przepolska
lekarz stażysta w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. Ludwika Rydygiera w Krakowie
Agnieszka Gawenda
lekarz stażysta w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. Ludwika Rydygiera w Krakowie
Przypisy u autorek. Gazeta Lekarska 2003-10 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.