Jaka? Dla kogo? Dlaczego?

Na temat opieki farmaceutycznej pisaliśmy w pierwszych latach transformacji ustrojowej, kiedy kształtował się nowy model polskiego aptekarstwa. W bliskich nam krajach Europy Zachodniej opieka farmaceutyczna traktowana była wówczas jako element szeroko rozumianej opieki medycznej. Dla polskich aptekarzy była to terra incognita.
Dziś opieka farmaceutyczna jest u nas przedmiotem seminariów na wydziałach farmaceutycznych, tematem konferencji i kongresów, szkoleń aptekarskich oraz publikacji konsekwentnie prezentowanych także na łamach naszego pisma.
Doradztwo farmaceutyczne to jedno, opieka farmaceutyczna - drugie. Doradztwo jest coraz szerzej praktykowane, opieki farmaceutycznej jeszcze nie mamy. Ale jest pierwszy program pilotażowy. Właśnie go przedstawiamy. I stawiamy pytania : jaka opieka farmaceutyczna, dla kogo i dlaczego? Odpowiadają na nie wybitni przedstawiciele świata farmacji i medycyny, aptekarze i lekarze. Te dwa zawody łączy pacjent. W definicjach opieki farmaceutycznej na plan pierwszy stawia się potrzeby lekowe pacjenta, zapewnienie bezpiecznej farmakoterapii w ciągłym procesie usług świadczonych przez aptekarza. Od definicji do praktyki. Jesteśmy na tym etapie. Jest więc czas, aby mówić, jak ta praktyka powinna wyglądać w naszych polskich warunkach. Różne są punkty widzenia. W październikowym numerze "Gazety Farmaceutycznej" zamieściliśmy publikację prof. Tadeusza Chruściela, rozpoczynając w ten sposób dyskusję.
W naszym modelu opieki zdrowotnej pacjent ma lekarza pierwszego kontaktu. Czy może mieć także aptekarza pierwszego kontaktu? Czy powinien mieć takiego aptekarza? Bezdyskusyjne jest to, że na linii aptekarz - lekarz niezbędna jest współpraca zarówno w doradztwie farmaceutycznym, jak i w opiece farmaceutycznej. W badaniach przeprowadzonych niedawno wśród słuchaczy wydziału farmaceutycznego jednej z akademii medycznych, w odpowiedziach większości studentów szykujących się do dyplomu, a więc i do pracy za pierwszym stołem w aptece, bardzo mocno akcentowano potrzebę współpracy pomiędzy farmaceutami a lekarzami. Zapraszamy więc do dyskusji aptekarzy i lekarzy. Łamy "Gazety Farmaceutycznej" są do Państwa dyspozycji.


Andrzej Wróbel
prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej

Pojęcie "opieki farmaceutycznej" może być różnie rozumiane. Niektórzy twierdzą, że jej elementem jest już sama uprzejma obsługa pacjenta w aptece. Pewnie tak, jednak w ocenie naszego samorządu do tego pojęcia należy podchodzić w dużo szerszym kontekście. Dyspensowanie leku wykracza bowiem daleko poza jednorazową czynność, którą wykonuje się w aptece sprzedając dany lek. Farmaceuta dobrze przygotowany merytorycznie, powinien roztaczać opiekę nad całym procesem farmakoterapii prowadzonej wobec pacjenta.
Oczywiście, wiąże się to ze ścisłą współpracą z lekarzem prowadzącym szczególnie gdy dotyczy to leków wydawanych na receptę. Należy pamiętać jednak, że część tych porad może być związana również z wydawanymi preparatami OTC czy suplementami diety. Spotykane jest to często w przypadku tzw. chorób sezonowych jak np. przy przeziębieniu, alergii, gdzie wiedza i fachowość farmaceuty w zupełności wystarczą do udzielenia pierwszej pomocy pacjentowi i wsparcia przeciążonych pracą lekarzy.
W tym miejscu należy podkreślić bardzo jednoznacznie, że w sprawowaniu opieki farmaceutycznej absolutnie nie chodzi o to, aby aptekarz wkraczał w kompetencje lekarza. Farmaceuta ma być ogniwem wspomagającym jego pracę, odciążającym od lżejszych przypadków chorobowych.
Ponadto taka opieka może wiązać się również z propagowaniem oświaty zdrowotnej. Działania prozdrowotne, które nie wiążą się bezpośrednio z procesem leczenia, wręcz zapobiegają powstaniu sytuacji, zmuszającej pacjenta do korzystania z wizyty u lekarza. Służy temu w aptece dostęp do odpowiedniej literatury, jak również do fachowych porad dotyczących zdrowego stylu życia, zapobiegania drobnym, acz dokuczliwym dolegliwościom typu - ból głowy, katar, uczulenie itp. W skrócie można to określić jako opieka i doradztwo, bardzo często niepowiązane ze sprzedażą leku.
Wykonywanie dodatkowych czynności w aptece jak pomiar wzrostu pacjenta, masy ciała, ciśnienia krwi, pobieżnej oceny jego ogólnego stanu zdrowia itp. - przy zastosowaniu tzw. metod nieinwazyjnych, może służyć do wstępnej selekcji pacjentów. Ta wstępna selekcja pozwala skierować dużo trafniej pacjenta do określonego gabinetu lekarza pierwszego kontaktu lub specjalisty. Taką rolę widzę już od teraz w aptece, nie czekając na "odpowiednie dyrektywy".
Aptekarz może, wręcz powinien, chronić pacjenta przed negatywnymi skutkami polipragmazji, jednoczesnego stosowania wielu leków o podobnym działaniu. Może to dotknąć np. pacjenta wykupującego wszystkie zapisane przez lekarzy farmaceutyki, na które ma recepty z kilku gabinetów lekarskich. Badania wielu firm monitorujących rynek leków wykazują, że coraz więcej chorych nie wykupuje wszystkich przepisanych na receptach preparatów, bo ich na to po prostu nie stać. Tutaj również widzę rolę farmaceuty, który może być doradcą w doborze tańszego zamiennika np. często leku generycznego. Farmaceuta ma do tego prawo (a w świetle obecnie przepisów - nawet obowiązek) i nie widzę przeszkód, żeby z tego nie korzystał.
To wszystko są dodatkowe czynności, obowiązkowe i nieobowiązkowe, które można wykonywać w aptece. Dzisiaj jednak aptekarz jest zbyt bardzo uzależniony od tego ile i za ile sprzeda. To marża uzyskiwana ze sprzedaży leków decyduje o jego egzystencji. Na własny koszt musi się szkolić, rozwijać działalność gospodarczą, utrzymywać rodzinę. Moim marzeniem byłoby zminimalizowanie zależności aptekarza od ceny sprzedawanego leku. Ba, w skrajnym przypadku - nawet od marży tak, żeby sprzedawał, szczególnie leki refundowane, w cenach hurtowych. Myślę, że NFZ byłby bardzo z tego rad. W ten sposób oszczędziłby na refundacji, a dodatkowo w wyniku sprawowanej przez aptekarzy opieki farmaceutycznej - na kosztach ewentualnych hospitalizacji powikłań wynikających z niekorzystnych interakcji niektórych preparatów w organizmie pacjenta.
Mając powyższe na względzie to właśnie ubezpieczalniany płatnik powinien uczestniczyć w finansowaniu opieki farmaceutycznej sprawowanej w aptekach. Uważam, że należy wprowadzić kategorię dodatkowego wynagradzania aptekarzy w postaci ustalonej opłaty manipulacyjnej czy administracyjnej (nazwa jest tu kwestią drugorzędną), która zawierałaby w sobie standaryzowaną wartość świadczonej usługi farmaceutycznej.
Należy powołać odpowiedni zespół farmakoekonomistów, technologów, farmakologów, klinicystów itp., który w sposób jednoznaczny określiłby wartość danych czynności i procedur aptekarskich na wzór tego, co uczyniono w przypadku praktyki lekarskiej. Myślę, że unormowanie tych spraw miałoby bardzo znaczący wpływ na ogólny obraz naszego rynku farmaceutycznego. Ukrócone byłyby w ten sposób w "światku aptekarskim" wszelkie wojny cenowe. Pacjent wychodząc z gabinetu lekarskiego, nie musiałby już robić przeglądu ofert poszczególnych aptek, w poszukiwaniu najtańszego leku, szedłby po prostu do najbliższej z nich, aby jak najszybciej stosować zaleconą farmakoterapię.
Miałem nadzieję, że jeszcze w tym roku powstanie również ustawa o zawodzie farmaceuty, gdzie te zapisy, definicje byłyby zawarte w jeszcze szerszym zakresie. Powtarzając za dr. Jerzym Łazowskim, znawcą tego zagadnienia w środowisku aptekarskim: "opieka farmaceutyczna jest wszechstronnym procesem poznawczym, wymagającym nawiązania dobrych i stale podtrzymywanych kontaktów z pacjentem i lekarzem, gromadzeniem danych, łączenia ich z posiadaną wiedzą, podejmowania decyzji, prowadzenia dokumentacji oraz samodoskonalenia zawodowego. Wymaga systematyczności, konsekwencji, dyscypliny i dobrej organizacji pracy".
Zrozumiałe więc, że opieka farmaceutyczna wymaga zupełnej zmiany sposobu myślenia i mentalności zawodowej. Jest to wieloletni proces, wymagający konsekwencji i wytrwałości. Zdajemy sobie sprawę, że musimy budować tzw. wartość dodaną w naszym zawodzie tak, aby aptekarz nie był, jak czasem się żartobliwie mówi, wyłącznie sprzedawcą z wyższym wykształceniem. (mh)


Konstanty Radziwiłł
prezes Naczelnej Rady Lekarskiej

Będę zapewne "niepoprawny politycznie" w swoich opiniach, ale nie widzę dziś potrzeby wprowadzania do praktyki aptecznej jakiejś nowej, szczególnej, odrębnej, prowadzonej według specjalnego wzorca opieki farmaceutycznej nad pacjentem. Niestety, to określenie pojawiło się już w przepisach, mimo że nie ma dotychczas oficjalnej definicji opieki farmaceutycznej. Grozi to kaskadą nieporozumień. A zatem, co to jest opieka farmaceutyczna?
W rozmowie z "Gazetą Farmaceutyczną" mówiłem niedawno i dziś to powtarzam, że współpraca lekarzy i aptekarzy w imię zachowania dobrego zdrowia pacjenta i jakości jego życia jest niezbędna. Mówię to jako prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, ale także jako lekarz praktyk. W mojej praktyce lekarza rodzinnego mam dobre kontakty z aptekarzami, nie wyobrażam sobie, aby mogło być inaczej. Linia telefoniczna jest otwarta w obie strony. Interwencja aptekarza w każdej sprawie jest bardzo cenna. Oznacza, że nie automatycznie, ale z uwagą i pełną odpowiedzialnością patrzy się w aptece na ordynację lekarską. Że wydawany lek, dawka i jego stosowanie jest pod dodatkową kontrolą ze strony farmaceuty. Myślę, że wielu lekarzy i aptekarzy tak właśnie współpracuje. Jest to niepisana zasada wykonywanych przez nas zawodów, utrwalona tradycją. Decyduje o tym interes pacjenta jako nadrzędna powinność i etyka naszych zawodów, autonomicznych w swoich działaniach, ale podporządkowanych temu samemu celowi, z tego samego powodu i wobec tego samego pacjenta, którego zdrowie zostało zagrożone chorobą.
Pytanie na dziś dotyczy moim zdaniem jakości współpracy na linii lekarze - aptekarze. Tempo życia, ciągłe zmiany w organizacji służby zdrowia, nieudane reformy, kryzysy i dramaty pacjentów, których jesteśmy świadkami, nie sprzyjają rozwijaniu współpracy pomiędzy lekarzami i aptekarzami, wspólnym spotkaniom i rozmowom na temat nowych leków, nowoczesnych terapii i potrzeb zdrowotnych pacjenta. A to powinno być podstawą naszej współpracy. Zasadą powinno być otwarcie na kontakty zawsze wtedy, gdy jedna ze stron uznaje to za niezbędne. Każdy gabinet lekarski i każda apteka może współdziałać na tej linii. I w imię dobra każdego pacjenta, co chciałbym szczególnie podkreślić.
Jeśli opieka farmaceutyczna - jak słyszę - miałaby polegać na bardziej aktywnym i samodzielnym uczestnictwie aptekarzy w procesie farmakoterapii, to pytam: jak są do tego przygotowani merytorycznie, a przede wszystkim praktycznie, aptekarze? Z całym szacunkiem dla wiedzy aptekarzy na temat leku, są pierwszymi i niekwestionowanymi w tej dziedzinie specjalistami, ale przecież mówimy o czymś znacznie szerszym niż doradztwo "okienkowe", które często jest powierzchowne choćby dlatego, że nie ma zapewnionej dyskrecji i intymności dla rozmowy z pacjentem o jego dolegliwościach. A więc drugie pytanie: czy nasze apteki mają warunki dla prowadzenia kontroli i sprawowania pieczy nad całością procesu farmakoterapii pacjenta? Skargi pacjenta wskazujące na interakcje lekowe, czy działania niepożądane wymagają przeprowadzenia wywiadu medycznego i nie tylko. Także badania, czy też diagnostyki. Nie ma problemu lekowego jako takiego. Jest chory pacjent, którego leczy lekarz. Pochopne decyzje mogą drogo kosztować. Myślę tu także o roszczeniach pacjentów wobec decyzji aptekarskich. Dla dobrej wzajemnej komunikacji pomiędzy lekarzami i aptekarzami, co jeszcze raz chciałbym podkreślić, jest potrzebne i niezbędne, wiele mogą zrobić oba środowiska działając na poziomie izb okręgowych. Do takich działań zachęcam gorąco i lekarzy i aptekarzy. (oe)


prof. Jerzy Woy-Wojciechowski
prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego

Świat się zmienia i każde pokolenie staje przed innymi wyzwaniami. Nie tak dawno aptekarze wedle recepty lekarskiej i własnej wiedzy sporządzali pigułki, maści, mikstury i nalewki, dziś mamy bogactwo wspaniałych produktów leczniczych o udowodnionej klinicznie skuteczności, zarówno tych innowacyjnych, jak i generycznych. W laboratoriach naukowych tworzy się nowoczesne leki na poziomie molekularnym, powstają leki dostosowane do genomu człowieka. Lekarze i aptekarze szkolą się w ramach dokształcania ustawicznego, by nadążyć za postępem nauk medycznych i farmaceutycznych. Dla praktyki obu tych zawodów jest to niezbędne. Celem jest bezpieczna, skuteczna i efektywna farmakoterapia z punktu widzenia interesów pacjenta, ale podkreśla się przecież także aspekt ekonomiczny przekładający się na wydatki na leki z pieniędzy publicznych i z prywatnych kieszeni obywateli. Dziś mówimy o opiece farmaceutycznej. Można by to nazwać nową specjalnością w praktyce aptekarskiej. Aptekarze dużo na ten temat mówią, czy powinni mówić o tym także lekarze? Uważam, że wspólnie powinniśmy o tym rozmawiać. Współpraca lekarzy i aptekarzy w imię dobra pacjenta ma u nas długą tradycję. W słowie "lekarz" zawarte jest słowo lek. To dobry punkt wyjścia wyznaczający te współpracę.
W mojej praktyce lekarskiej bardzo sobie cenię kontakty z aptekarzami. Mówiłem o tym na licznych spotkaniach ze środowiskiem lekarskim. Tu, w Warszawie, w Klubie Lekarza, przy kominku, w pięknym starodawnym wystroju wnętrza, w otoczeniu obrazów pędzla cenionych mistrzów (kto był, ten wie) urządzaliśmy "Wieczory z Alembikiem" (to nazwa średniowiecznej nalewki o właściwościach leczniczych), na których spotykali się lekarze i aptekarze. Był czas na merytoryczną dyskusję, na występ artystyczny i na prywatne rozmowy. Zabrakło nam tylko sponsorów. Dziś słyszę, że ten, czy tamten dyrektor szpitala odmawia zorganizowania spotkania szkoleniowego dla lekarzy bojąc się być posądzonym o jakieś tajemne powiązania z jakąś firmą farmaceutyczną. No, właśnie! Tego się dorobiliśmy i doczekaliśmy. Ale wracajmy do opieki farmaceutycznej.
Nie zdradzę chyba tajemnicy, a jeśli to w dobrej wierze, mówiąc, że Polskie Towarzystwo Lekarskie i Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne są po wstępnym słowie odnośnie wspólnych działań, które, jak należy sądzić, będą miały wpływ na jakość doradztwa aptecznego dla pacjenta i będą sprzyjać temu, co nazywa się opieką farmaceutyczną. Z inspiracji i pod patronatem obu towarzystw mogłyby się odbywać na przykład wspólne lekarsko-aptekarskie szkolenia i prezentacje na temat nowych leków i nowoczesnych metod terapeutycznych, przedstawiane przez ekspertów, w obiektywnym ujęciu, poparte dowodami naukowymi. Żeby być obiektywnym w przekazie tej informacji, nie mogę nie dodać, że inicjatywa spotkania na wysokim szczeblu PTL i PTF wyszła od "Gazety Farmaceutycznej", od pani redaktor naczelnej - Ewy Dux-Prabuckiej.
Około 90 proc. chorób leczonych jest zachowawczo, gros leków ordynowanych jest w lecznictwie otwartym i nabywanych w aptekach. To pokazuje cały problem i farmakoterapii i farmakoekonomiki. Jeśli aptekarze chcą dziś podjąć wyzwanie dla podwyższenia jakości opieki nad pacjentem, zgodnej z dobrą praktyką apteczną, to chwała im za to. (oe)

Zofia Ulz
Główny Inspektor Farmaceutyczny

Opieka farmaceutyczna przede wszystkim jest praktyką polegającą na tym, że indywidualny pacjent znajduje się w centrum zainteresowania aptekarza. Wymaga ona od farmaceuty ścisłej współpracy nie tylko z pacjentem, ale także z jego lekarzem, płatnikiem, jakim jest NFZ, oraz z instytucjami promującymi zdrowie. Rola, jaką ma do spełnienia farmaceuta, jest nie do przecenienia choćby z tego względu, że to on zwykle jest ostatnim ogniwem w terapii, niejednokrotnie skomplikowanej i często zalecanej przez lekarzy różnych specjalności. Opieka farmaceutyczna świadczona przez aptekarza to nie tylko działania prowadzące do zapobiegania chorobom, ale także ocena, monitorowanie i modyfikowanie spożycia leków po to, aby zapewnić, że terapia za pomocą wydanych medykamentów będzie bezpieczna i skuteczna.
Rozwijając opiekę farmaceutyczną zwiększamy szansę nie tylko na zahamowanie pogarszania się stanu zdrowia społeczeństwa, ale także na jego realną poprawę w przyszłości. Znaczne zwiększenie zużycia leków w Polsce spowodowane m.in. agresywną reklamą to problem, w którego rozwiązaniu może pomóc dobrze zorganizowana i wpisana w codzienną pracę aptekarzy opieka farmaceutyczna. Właściwie rozumiana opieka farmaceutyczna nie niesie w sobie żadnych zagrożeń.
Nie tylko powinniśmy, ale naszym obowiązkiem jest promować opiekę farmaceutyczną w Polsce. Nie stać nas na to, żeby jej nie było. (kiwi)

"Gazeta Farmaceutyczna", 11/2007


Gazeta Lekarska 2007-12 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.